Depresijas un somatisko simptomu mijiedarbība: diagnostiskās robežas un diferencēšana.

Ievads

Depresīvie traucējumi ir viena no izplatītākajām psihiskās veselības problēmām visā pasaulē, bieži vien izpaužoties ar nomāktu garastāvokli, anhedoniju un kognitīviem traucējumiem. Tomēr liela daļa pacientu, īpaši primārajā aprūpē, depresiju piedzīvo galvenokārt caur fiziskām jeb somatiskām sūdzībām, piemēram, pastāvīgu nogurumu, sāpēm, miega traucējumiem vai gremošanas problēmām. Somatiskie simptomi var būt arī vienīgā pacienta sūdzību forma, īpaši kultūrās vai indivīdos, kuri nav pieraduši verbalizēt emocionālo diskomfortu. Šādas izpausmes var maskēt depresijas klātbūtni vai, tieši otrādi, radīt maldīgu un pārsteidzīgu priekšstatu par psihisku traucējumu situācijās, kur pamatā ir organiska saslimšana.

Pareiza diferenciāldiagnoze ir būtiska efektīvai ārstēšanai, jo ārstēšanas stratēģijas būtiski atšķiras atkarībā no depresijas izcelsmes. Šajā kontekstā ārkārtīgi svarīga ir biopsihosociāla pieeja – tā prasa ne tikai izprast simptomus, bet arī analizēt to mijiedarbību ar pacienta vispārējo veselības stāvokli, dzīves kontekstu un riska faktoriem.

Vēsturiskā perspektīva: depresijas formas un klasifikācija

Depresijas izpratne medicīnas vēsturē ir piedzīvojusi būtiskas pārmaiņas. 20. gadsimta vidū vācu un krievu psihiatrijas literatūrā plaši tika izmantoti jēdzieni kā endogēnā un eksogēnā depresija. Endogēnā depresija tika uzskatīta par iekšējas, bioloģiskas izcelsmes traucējumu, bieži ar ciklisku gaitu un ģenētisku predispozīciju, savukārt eksogēnā depresija tika saistīta ar ārējiem psihosociāliem faktoriem, piemēram, zaudējumiem, stresu vai nelabvēlīgu vidi. Šāda sadalījuma mērķis bija izprast depresijas izcelsmi, taču praksē robežas starp šiem veidiem bieži bija neskaidras.

Īpašu vietu šajā periodā ieņēma arī maskētā depresija – stāvoklis, kad emocionāli simptomi ir minimāli vai apslēpti, bet dominē fiziskas sūdzības. Šī koncepcija bija īpaši izplatīta padomju psihiatriskajā tradīcijā un atbilda novērojumam, ka daudzi pacienti depresiju neizjūt kā skumjas, bet gan kā nepārejošu nogurumu, sāpes vai veģetatīvus traucējumus. Kā depresijas “maska” var būt arī uzvedības izmaiņas – piemēram, psihoaktīvo vielu lietošana, pārstrādāšanās, aizkaitināmība, miega ritma izmaiņas, pašaprūpes samazināšanās un citas.

Mūsdienu skatījumā šādas klasifikācijas – endogēna pretstatus eksogēnai vai somatiska pretstatus psihogēnai depresijai – ir daļēji zaudējušas nozīmi. Tās tiek uzskatītas par pārāk vienkāršotām un nespēj pilnībā atspoguļot depresijas daudzdimensionalitāti. Mūsdienu biopsihosociālais modelis uzsver, ka depresija ir daudzfaktoru rezultāts, kurā iesaistīti gan ģenētiski, gan neirobioloģiski, gan psiholoģiski un sociāli mehānismi. Diagnozes pamatā ir simptomu raksturs un to ietekme uz funkcionēšanu, nevis etioloģiska pieņēmumu bāze vien. Tāpat arī tiek atzīta depresijas izpausmju daudzveidība, ieskaitot tās somatiskās formas.

Šī pāreja no etioloģiskās klasifikācijas uz simptomu un funkcionālā traucējuma vērtējumu atspoguļojas arī jaunākajās diagnostikas sistēmās, piemēram, SSK-11 (Starptautiskā slimību klasifikācija, 11. redakcija) un DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition), kur uzsvars tiek likts uz precīzu simptomu identificēšanu un to klīnisko nozīmīgumu.

SSK-11 depresijas diagnostiskie kritēriji

SSK-11 ir Pasaules Veselības organizācijas (PVO) izstrādātā Starptautiskā slimību klasifikācijas 11. redakcija (ICD-11 – International Classification of Diseases, 11th Revision). Tā ir globāla diagnostisko kritēriju sistēma, ko izmanto, lai klasificētu slimības, traucējumus, traumas un citu veselības stāvokļu iemeslus. SSK-11 ietver arī precizētus kritērijus psihiskajiem traucējumiem, tostarp depresijai, trauksmei, bipolāri afektīviem traucējumiem un citiem, ar uzsvaru uz funkcionālajiem traucējumiem un kultūras konteksta nozīmi diagnozē. Depresīvie traucējumi šajā klasifikācijā ietver šādas diagnozes:

• vienreizēja depresijas epizode (6A70),
• rekurenti depresīvi traucējumi (6A71),
• distīmiski traucējumi (6A72),
• jaukti depresijas un trauksmes traucējumi (6A73).

Lai diagnosticētu depresiju, jābūt:

• noturīgi nomāktam garastāvoklim vai ievērojami samazinātai interesei/priekam vismaz divu nedēļu garumā;
• papildu simptomiem – piemēram, nogurumam, miega vai apetītes izmaiņām, psihomotorām izmaiņām, pazeminātai pašvērtībai vai domām par pašnāvību;
• funkcionāliem traucējumiem ikdienas dzīvē;
• izslēgtām citām iespējamām diagnozēm, piemēram, skumjām pēc zaudējuma, vielu izraisītām reakcijām vai fiziskām slimībām.

Šie kritēriji ir būtiski ne tikai precīzai diagnostikai, bet arī, lai izvēlētos piemērotāko ārstēšanas stratēģiju un nodrošinātu vienotu pieeju starp ārstniecības personām dažādos līmeņos un valstīs. SSK-11 pieeja palīdz izcelt ne tikai simptomus, bet arī to ietekmi uz pacienta funkcionēšanu un dzīves kvalitāti, kas ir svarīgi ilgtermiņa aprūpes plānošanā un efektivitātes novērtēšanā.

Depresijas somatiskās izpausmes

Depresija bieži izpaužas ar dažādiem fiziskiem simptomiem, kas var būt tik izteikti, ka emocionālā komponente sākotnēji paliek nepamanīta. Tas īpaši attiecas uz primārās aprūpes pacientiem, kas apmeklē ģimenes ārstu vai kultūrām, kur emocionāla atklātība nav ierasta. Šādos gadījumos depresija var tikt maskēta kā “neskaidras izcelsmes somatiskas sūdzības”, kas nereaģē uz tradicionālām ārstēšanas metodēm.

Visbiežāk sastopamie somatiskie simptomi depresijas gadījumā ir:

• hroniskas sāpes – piemēram, ilgstošas galvassāpes, muguras sāpes, locītavu diskomforts;
• izteikts nogurums vai zems enerģijas līmenis, kas nepāriet pat pēc atpūtas;
• gremošanas traucējumi – slikta dūša, aizcietējumi, kairinātas zarnas sindromam līdzīgi simptomi;
• miega problēmas – grūtības aizmigt, bieža mošanās naktī, pārāk agra pamošanās vai, tieši pretēji, pārmērīga miegainība;
• ēstgribas zudums vai pastiprināta apetīte, kas bieži noved pie svara zuduma vai pieauguma;
• kardiopulmonāras sūdzības, piemēram, spiedoša sajūta krūtīs, sirdsklauves vai elpas trūkums bez objektīvi konstatējama cēloņa sirdī vai plaušās.

Šie simptomi bieži ir nespecifiski, noturīgi un nereti neuzlabojas ar klasisku somatisko ārstēšanu. Tādēļ klīniski svarīgi ir apsvērt depresiju kā iespējamu šo sūdzību pamatcēloni, īpaši, ja laboratoriskie un instrumentālie izmeklējumi neatklāj skaidru somatisku patoloģiju.

Somatiskās slimības, kas var izpausties kā depresija

Daudzas somatiskas slimības var izraisīt simptomus, kas līdzinās depresijai – piemēram, nogurumu, enerģijas trūkumu, zemu garastāvokli, koncentrēšanās grūtības vai psihomotoru palēninājumu. Šādos gadījumos depresijas diagnoze var tikt noteikta nepamatoti, ja netiek veikta pietiekami rūpīga izvērtēšana. Būtiskākās somatiskās slimības, kas var imitēt depresiju, ir:

1. Endokrīnās sistēmas traucējumi

• Hipotireoze – izraisa letarģiju, svara pieaugumu, depresīvu garastāvokli;
• Kušinga sindroms – saistīts ar kortizola pārprodukciju, var radīt trauksmi, aizkaitināmību, depresiju;
• Adisona slimība – primāra virsnieru mazspēja ar nogurumu, svara zudumu un nomāktu garastāvokli;
• Cukura diabēts (īpaši slikti kontrolēts) – izraisa fizisku izsīkumu, vājuma sajūtu, trauksmi, depresīvus simptomus.

2. Neiroloģiskas slimības

• Parkinsona slimība – hroniska, lēni progresējoša centrālās nervu sistēmas saslimšana, kas rada kustību un runas traucējumus, taču to bieži pavada depresijas simptomi vēl pirms kustību simptomu sākuma;
• Multiplā skleroze – autoimūna saslimšana, kas skar centrālo nervu sistēmu, kuras viena no izpausmēm var būt arī garastāvokļa traucējumi, tai skaitā depresija, kas var būt gan slimības sekas, gan ārstēšanā izmantoto medikamentu blakne;
• Insults – smadzeņu apasiņošanas traucējumu (asinsvada plīsuma vai nosprostojuma) dēļ izraisīti bojājumi galvas smadzenēs, īpaši kreisās puslodes bojājumi var radīt afektīvus traucējumus;
• Epilepsija – saslimšana, kurai raksturīga pārmērīga un nekontrolēta smadzeņu elektriskā aktivitāte, kas var skart dažādus smadzeņu reģionus – īpaši temporālās daivas gadījumā iespējami afektīvi simptomi starp lēkmēm;
• Traumatisks smadzeņu bojājums – traumas galvas smadzenēs (gan vienreizējas, gan atkārtotas)  var ietekmēt emociju regulāciju un izraisīt depresīvu stāvokli.

3. Infekcijas kā HIV, hepatīts C, Epšteina–Barra vīruss (infekciozā mononukleoze) un sifiliss – var radīt gan tiešu, gan imūnmediētu ietekmi uz smadzenēm, izraisot depresijas simptomus.

4. Autoimūnas un iekaisuma slimības

• Sistēmiskā sarkanā vilkēde – var ietekmēt centrālo nervu sistēmu, izraisot garastāvokļa traucējumus;
• Reimatoīdais artrīts – pastāvīgas sāpes un iekaisums var veicināt depresijas attīstību;
• Autoimūnais tireoidīts – pat ar normai atbilstošiem hormonu līmeņiem var būt saistība ar garastāvokļa traucējumiem.

5. Uzturvielu trūkumi

• B12 vitamīna deficīts – var izraisīt ne tikai anēmiju, bet arī depresijas simptomus, kognitīvus traucējumus;
• Dzelzs deficīta anēmija – rada hronisku nogurumu un apātiju;
• Folskābes trūkums – saistīts ar garastāvokļa pasliktināšanos, īpaši gados vecākiem pacientiem.

6. Onkoloģiskas slimības, piemēram, aizkuņģa dziedzera, plaušu un smadzeņu audzēji – var radīt gan tiešu ietekmi uz garastāvokli, gan netiešus depresijas simptomus, īpaši agrīnās stadijās bez skaidriem somatiskiem simptomiem. Arī onkoloģisko saslimšanu ārstēšanā izmantotās metodes var radīt vai pasliktināt garastāvokļa traucējumu simptomus. 

7. Medikamenti un vielas

• Kortikosteroīdi – var izraisīt garastāvokļa svārstības, nemieru un depresijas simptomus;
• Beta-blokatori – dažiem pacientiem izraisa nogurumu, emocionālu blāvumu;
• Interferons-alfa – lietots vīrusu ārstēšanā, bieži izraisa depresijas simptomus;
• Psihoaktīvo vielu lietošanas pārtraukšana – piemēram, alkohola vai benzodiazepīnu abstinence, var izpausties ar smagiem depresijas simptomiem.

Ja depresijas simptomi ir netipiski, rezistenti pret ārstēšanu vai pirmreizēji parādās vēlīnā vecumā, vienmēr jāizslēdz organiskas slimības. Palīdzēt atšķirt visas augstākminētās somatiskās saslimšanas no primāras depresijas var pilnvērtīga un strukturēta diagnostiskā izvērtēšana. Jāņem vērā, ka depresīvi vai citi psihiski simptomi somatisku slimību gadījumā reti būs vienīgās sūdzības – bieži novērojami arī pavadoši simptomi, kas neatbilst primāras depresijas tipiskajam klīniskajam attēlam. Ievācot padziļinātu anamnēzi un rūpīgi interpretējot simptomu “komplektu”, iespējams identificēt pazīmes, kas norāda uz somatisku etioloģiju. Tajā pašā laikā dažādas saslimšanas ir saistītas ar lielu psihoemocionālu stresu, kas ir kā riska faktors depresīvu traucējumu attīstībai.

Diagnostiskā izmeklēšana pacientiem ar depresīviem simptomiem

Lai precīzi noteiktu depresijas iemeslu un izslēgtu iespējamos somatiskos traucējumus, nepieciešama visaptveroša un mērķtiecīga izvērtēšana, kas ir pielāgota konkrētā pacienta sūdzībām un vajadzībām. Diagnostikas process ietver gan klīnisko novērtējumu, gan laboratoriskās un instrumentālās izmeklēšanas metodes:

• Klīniskais izvērtējums:
  • psihiskās veselības vēsture (simptomu sākums, ilgums, iepriekšējas epizodes),
  • fizisko slimību un medikamentu lietošanas vēsture,
  • ģimenes anamnēze,
  • vielu lietošanas izvērtējums,
  • somatisks un neiroloģisks izmeklējums.
• Laboratoriskie izmeklējumi (iespējams veikt arī primārajā aprūpē):
  • Pilna asins aina (PAA),
  • C-reaktīvais olbaltums (CRO), eritrocītu grimšanas ātrums (EGĀ),
  • Vairogdziedzera funkcijas testi (TSH, brīvais T4),
  • B12 vitamīns, folskābe,
  • Dzelzs un feritīna līmenis, 
  • D vitamīna līmenis,
  • Glikoze, HbA1c, 
  • Elektrolīti – Na, K, Ca, Mg, 
  • Aknu un nieru funkcijas rādītāji, 
  • Rīta kortizola līmenis – aizdomu gadījumā par virsnieru mazspēju (piemēram, Adisona slimību),
  • HIV, B un C hepatīta testi – ja ir riska faktori vai neskaidri somatiski simptomi,
  • Grūtniecības tests – sievietēm reproduktīvā vecumā,
  • Menopauzes marķieri sievietēm (LH, FSH) atbilstoši indikācijām,
  • Testosterons atbilstoši indikācijām.
• Instrumentālie izmeklējumi (individuāli pēc nepieciešamības):
  • Elektrokardiogramma (EKG) – pirms dažiem antidepresantiem (piemēram, tricikliskajiem) vai ja ir sūdzības par kardiālām blaknēm.
  • Galvas smadzeņu magnētiskā rezonanse (MR) vai datortomogrāfija (CT) – ja klīniski aizdomas par neiroloģisku bojājumu, fokāliem iztrūkumiem vai netipisku depresijas gaitu.
  • Polismnogrāfija/aktigrāfija – ja depresiju pavada miega traucējumi, kas nav skaidrojami ar bezmiegu vien.
• Simptomu novērtēšanas rīki (skrīningam vai simptomu izsekošanai):
  • PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9) – depresijas skrīnings un simptomu smaguma noteikšana,
  • GAD-7 (Generalized Anxiety Disorder-7) – trauksmes skrīninga rīks,
  • MADRS (Montgomery–Åsberg Depression Rating Scale) – depresijas smaguma izvērtēšanai (speciālistiem),
  • HDRS/HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale) – klīniskais depresijas smaguma novērtējums,
  • SDS (Sheehan Disability Scale) – funkcionēšanas traucējumu izvērtēšanai,
  • AUDIT – alkohola lietošanas paradumu izvērtēšanai.

Šie strukturētie simptomu novērtēšanas rīki var būt labs sākums pacientu skrīningam vai simptomu smaguma izsekošanai, taču tie neaizstāj pilnvērtīgu diagnostiku.

• Kognitīvās funkcijas:
  • MMSE (Mini Mental State Examination) vai MoCA (Montreal Cognitive Assessment) – ja ir aizdomas par demenci vai depresijas pseido-demenci.

Šāds strukturēts izvērtējums palīdz ne tikai noteikt, vai depresijas simptomi ir primāri psihiski vai sekundāri somatiskas patoloģijas rezultātā, bet arī izvēlēties piemērotāko ārstēšanas pieeju, novēršot nevajadzīgu aizkavēšanos vai nepietiekamu terapiju. Kvalitatīva diagnostika ir būtisks solis ceļā uz efektīvu palīdzību pacientam. Jāatcerās arī, ka dzīvs pacients ne vienmēr ir gluži tāds kā aprakstīts grāmatā, tikai ar vienu vienīgu saslimšanu – visi minētie stāvokļi var arī kombinēties ar depresiju vai citiem psihiskiem traucējumiem, sarežģījot aprūpi, jo cilvēkam būs nepieciešama kompleksa pieeja, kas ņems vērā dažādu faktoru mijiedarbību.

Piemēram, ir pierādīts, ka depresija ir nozīmīga komorbiditāte pacientiem ar sirds un asinsvadu slimībām (SAS), īpaši pēc miokarda infarkta. Ārsts Rolands Ivanovs ar kolēģiem 2018. gadā publicēja Latvijā veiktu šķērsgriezuma pētījumu primārās aprūpes iestādēs, kurā piedalījās 1565 pacienti, kas parādīja statistiski nozīmīgu depresijas un trauksmes simptomu saistību ar SAS. Pozitīvs depresijas skrīninga rezultāts (PHQ-9 ≥10) bija 14,7% pacientu, savukārt 10,3% tika diagnosticēta aktuāla depresijas epizode un 28,1% bija piedzīvojuši depresiju dzīves laikā (pēc MINI intervijas). Analīze atklāja, ka aktuāla depresija palielināja SAS attīstības risku par 52% (OR = 1,52; p = 0,04), bet iepriekšēja depresijas epizode – pat par 108% (OR = 2,08; p = 0,002). Šis bija pirmais šāda veida pētījums Latvijā, kas izcēla depresijas savlaicīgas diagnostikas un ārstēšanas nozīmi primārajā aprūpē, lai uzlabotu SAS pacientu ilgtermiņa prognozi un samazinātu kardiovaskulāro komplikāciju risku.

Secinājumi

Depresijas izvērtējumā aprūpes speciālistiem jādomā par iespējamu somatisko saslimšanu lomu, īpaši gadījumos ar dominējošiem fiziskiem simptomiem, vēlīnu sākumu vai rezistenci pret ārstēšanu. Rūpīga vēsture, somatisks izmeklējums un mērķtiecīgas analīzes palīdzēs nodrošināt precīzu diagnostiku un efektīvu ārstēšanu, ievērojot starptautiskās vadlīnijas. 

Svarīgi atcerēties, ka depresija nav vienveidīga slimība – tā var izpausties gan ar skaidru afektīvu simptomātiku, gan arī kā maskētā vai somatiskā veidā. Mūsdienīga pieeja ietver arī komandas darbu – sadarbību starp dažādiem speciālistiem, lai sasniegtu vislabāko rezultātu. Lai novērstu kļūdainu interpretāciju un nodrošinātu atbilstošu palīdzību pacientiem, nepieciešama starpdisciplināra sadarbība starp psihiatriem, ģimenes ārstiem, internistiem un citiem speciālistiem.

Mūsdienu pieeja depresijas diagnostikai balstās ne tikai uz simptomu klātbūtni, bet arī uz funkcionālā traucējuma izvērtējumu un indivīda dzīves konteksta izpratni. Izvērtējot depresiju plašāk – bioloģiskā, psiholoģiskā un sociālā griezumā – iespējams uzlabot diagnostisko precizitāti, samazināt stigma un sniegt pacientiem jēgpilnu, personalizētu pieeju.

Atsauces:

1. Taylor, D. M., Gaughran, F., & Pillinger, T. (Eds.). (2021). The Maudsley practice guidelines for physical health conditions in psychiatry. Wiley-Blackwell.
2. World Health Organization. (2023). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Health Organization. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/375767/9789240077263-eng.pdf 
3. American Psychiatric Association. (2010). Practice guideline for the treatment of patients with major depressive disorder (3rd ed.). https://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/mdd.pdf
4. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments. (2024). CANMAT 2023 update on clinical guidelines for management of major depressive disorder in adults. The Canadian Journal of Psychiatry, 69(9), 641–687. https://doi.org/10.1177/07067437241245384
5. Bauer, M., et al. (2013). The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of unipolar depressive disorders, part 1: Update 2013. World Journal of Biological Psychiatry, 14(5), 334–385. https://doi.org/10.3109/15622975.2013.804195
6. Maj, M. (2023). Understanding depression beyond the “mind-body” dichotomy. World Psychiatry, 22(3), 349–351.  https://doi.org/10.1002/wps.21142
7. Jansson, Å. (2011). Mood disorders and the brain: Depression, melancholia, and the historiography of psychiatry. Medical History, 55(3), 393–399. https://doi.org/10.1017/S0025727300005469
8. Vani, K., Babu, J., & Goyal, R. (2022). Masked depression: An overlooked diagnosis in geriatric patients. OBM Geriatrics, 7(1), Article 228. https://doi.org/10.21926/obm.geriatr.2301228
9. Ivanovs, R., Kivite-Urtane, A., Vrublevska, J., Trapencieris, M., & Rurane, A. (2018). Association of depression and anxiety with cardiovascular co-morbidity in a primary care population in Latvia: A cross-sectional study. BMC Public Health, 18(1), 328. https://doi.org/10.1186/s12889-018-5238-7
10. Sīle, L., Tērauds, E., & Brinkmane, K. (2025). Kas ir depresija: diagnoze vai noskaņojums. Medicus Bonus, 2025 (marts/aprīlis), 28–33.
11. Chernyshov, O., & Yakovenko, N. (2024). Differential diagnostics of masked depressions in the clinical picture of psychosomatic diseases. Modern Medicine, Pharmacy and Psychological Health, 4(18), 83–87. https://doi.org/10.32689/2663-0672-2024-4-12