Robežstāvokļa personības traucējumi – 2.daļa.
Pirmajā raksta daļā robežstāvokļa personības traucējumi bija iespējams iepazīties ar Margaritas pieredzes stāstu, tika aplūkotas robežstāvokļa personības traucējumu (RPT) raksturīgās pazīmes, veicinošie faktori, komorbīdās saslimšanas. Šajā raksta daļā uzmanības fokusā palīdzības iespējas un grūtības personām, kam diagnosticēti šie traucējumi.
Kā jau iepriekšējā raksta daļā tika minēts, RPT ir multifaktoriāla saslimšana. Nozīmīgi faktori traucējumu veidošanās procesā ir tieši psiholoģiskajiem un psihosociālajiem, blakus ģenētiskajiem un neirobioloģiskajiem aspketiem. Traucējumu raksturojums ir komplicēts ar visbiežāk pavadošām komorbīdām saslimšanām, paškaitējošu uzvedību un suicidalitātes tendencēm. Atveseļošanās process visbiežāk ar svārstīgu dinamiku, sarežģīts, ilgstošs un smags. Līdz šim zināms, ka medikamentozā terapija var būt palīdzoša atsevišķu (visbiežāk komorbīdās saslimšanas) simptomu mazināšanā (p., depresijas, trauksmes, uzmācīgu domu, miega cikla regulēšanā, dažkārt arī impulsivitātes bremzēšanā), tomēr medikamenti neārstē pašus personības traucējumus. Ir zināms, ka traucējumi var pakāpeniski mazināties ar gadiem – samazinās garastāvokļa svārstības, impulsivitāte.
Šobrīd par efektīvāko un pirmās izvēles ārstēšanas pieeju RPT gadījumos tiek uzskatīta psihoterapija. Tas ir ilgtermiņa, regulārs (vismaz 1 reize nedēļā) psihoterapeitisks process vairāku gadu garumā (atkarībā no traucējumu smaguma izteiktības pakāpes, klasiski ne mazāk kā 2 gadi).
Mūsdienās ir vairākas psihoterapeitiskās pieejas, kas uzskatāmas par palīdzošām strādājot ar RPT – dialektiski biheiviorālā terapija, shēmu terapija – virzieni, kas izrietoši no kognitīvi biheiviorālās pieejas, kā arī transferencē fokusētā un mentalizācijā balstīta terapija, kas izrietoša no psihodinamiskā virziena.
Terapeitiskās attiecības
Pētījumi pēdējās piecdesmit gades laikā apstiprina, ka būtiskākais prognozējošais faktors veiksmīgas psihoterapijas pamatā ir terapeitiskās attiecības. Jau 1913.g. psihoanalīzes pamatlicējs Z. Freids izvirzīja hipotēzi, ka attiecības starp psihoterapeitu un klienti ir pamatkomponents, kas veicina dzīves kvalitātes uzlabojumus. Arī humānistiskās psiholoģijas pamatlicēja līderis K. Rodžers teicis “savos agrīnajos profesionālajos gados es uzdevu jautājumu – kā es varu ārstēt vai veicināt izmaiņas savā klientā? Šobrīd es šo jautājumu pārfrāzēju – kā es varu nodrošināt attiecības, kurās klientam būtu iespēja sekmēt psihoemocionālo briedumu un personīgo attīstību?”. Pētījumos secināts, ka neatkarīgi no psihoterapijas modalitātes (virziena), terapeitiskās attiecības ir tās, kas veicina pārmaiņas cilvēkos. Tas attiecas praktiski uz visām klientu grupām (bērni, pusaudži, pieaugušie) un problemātikām (p., depresija, trauksme, vielu lietošana, starppersonu attiecību grūtības u.c.). Lielākoties (bet ne vienmēr) klienti un psihoterapeiti savstarpējo attiecību mijiedarbību vērtē līdzīgi. Tomēr tieši klienta attiecību uztvere ir būtiskākais prognostiskais faktors.
Ko tieši nozīmē “terapeitiskās attiecības” (sauktas arī par “darba aliance”, “terapeitiskā aliance”)? Būtībā tas ietver emocionālu un uzticības pilnu savstarpējo saikni, rūpes, cieņu, abpusēju iesaisti terapeitiskā sadarbībā, iespēju runāt “šeit un tagad” par attiecību savstarpējiem aspektiem. Terapeits nodrošina telpu klienta emocionāliem pārdzīvojumiem, kurā valda pieņemoša, empātiska un sapratnes pilna atmosfēra. Tāpat ir skaidras, stabilas, konsekvetas un prognozējamas savstarpējās robežas. Kāda kliente psihoterapeita kabineta atmosfēras izjūtu apraksta šādi “es zinu, ka varu atnāk, apsēsties un brīvi dalīties arī ar savas dzīves pazemojošiem, kaunu pilniem notikumiem; varu atklāti stāstīt par savu uzvedību, kuru pati nosodu un nelepojos ar to. Es zinu, ka mani pieņems. Es saņemšu sapratni un emocionālu atbalstu, atbalstošā vidē meklēsim uzvedības emocionālos iemeslus”.
Kā zināms no psiholoģijas pētījumu atziņām, tad psihosociālajiem faktoriem ir būtiska nozīme personības attīstībā. Dž. Boulbijs, psihiatrs un piesaistes teorijas pamatlicējs, izdalīja 3 galvenos piesaistes veidus: drošā, nedrošā – izvairīgā un nedrošā – trauksmainā piesaiste. Respektīvi, ja aprūpētājs atsaucas bērna psihoemocionālajām vajadzībām, nodrošina fizisko aprūpi, tad veidojas drošā piesaiste, kas arī dzīves laikā cilvēkam palīdzēs veidot drošas, stabilas, veselīgas un uzticamas attiecības. Turpretī nelabvēlīga pieredze – pamešana novērtā, bērna emocionālo vajadzību ignorēšana, traumatiskas un vardarbības pieredzes veicinās nedrošas piesaistes izveidi.
Prognozējoši runājot, pieaugošā vecumā šiem cilvēkiem var būt tendence uz nestabilitāti attiecībās, konfliktainu, izvairīgu uzvedību tajās, arī iztrūkstošu vajadzību pēc attiecībām vai tieši pretēji – bailes no pamešanas ar izmisuma pilnu nokrāsu, paliekot vienam, var būt raksutrīgas grūtības uzturēt ilgtermiņa attiecības vai tieši pretēji nespēju aiziet pat no vardarbīgām attiecībām. Cilvēkam piemītošās piesaistes izpausmes un raksturīgās emocionālās reakcijas izpaužas arī terapeitiskās attiecībās.
Piemēram, cilvēkiem, kam ir bailes no pieķeršanās, arī terapeitiskajā procesā, kad tā tiek izjusta, var pēkšņi pārtraukt terapiju, skaidrojot to ar ārējiem apstākļiem, kas šķietami ir objektīvi, piemēram, laika trūkums, finansiāls slogs u.c., bet emocionālajā līmenī var būt dominējošas bailes, kuras ir grūti apzināties, pieņemt un verbalizēt tās.
Cilvēkiem ar RPT bieži attiecību dinamikā kā ikdienas dzīvē, tā arī terapeitiskā procesā dominējošas izteiktas bailes no pamešanas, atraidījuma, vientulība var veicināt izteiktu bezpalīdzības izjūtu. Attiecībās raksturīga svārstīšanās tuvība un distancēšanās caur konfliktiem, impulsīvu norobežošanās ar atkal atgriešanos attiecībās. Raksturīgas stipras afektīvās reakcijas, t.sk. dusmas, citkārt pat naidīgums, brīžam otrs cilvēks var tikt saskatīts kā melns, ļauns un nolaidīgs. Arī pret terapeitu var tikt piedzīvotas līdzīgas izjūtas ar svārstīšanos starp idealizāciju un devalvāciju, mainīgumu uztverē starp “mīlošu un pieņemošu” un “nolaidīgu, vienaldzīgu” terapeitu.
Aprakstīto iemeslu dēļ cilvēkiem ar RPT ir grūtības noturēties ilgtermiņa psihoterapijā, jo nosauktās jūtas ir ļoti dziļas. Reiz kāda kliente teica “Es esmu mainījusi trīs terapeitus. Vienmēr beidzās ar sajūtu, ka viņi mani ienīst, es savukārt ārkārtīgi dusmojos uz viņiem, jo man likās, ka es viņiem neinteresēju. Tad sapratu, ka varbūt šis ir par mani. Uzsākot sadarbību ar savu ceturto terapeitu, pieņēmu lēmumu – tajā brīdī, kad atkal aktualizēsies aprakstītās jūtas, es par to pastātīšu terapeitam un aiziešu vēl vismaz uz 5 sesijām. Tagad terapijā jau esmu 2 gadus”.
Šis piemērs atkārtoti apstiprina, cik svarīgi runāt par savstarpējām klienta – terapeita attiecībām, lai cilvēks var piedzīvot jaunu attiecību pieredzi – par emocijām var runāt, tās ir pieņemamas, izturamas, izprotamas, tādējādi bremzējot impulsīvo reakciju – attiecību pārtraukšanu. Runāšana iepretim impulsīvai uzvedībai veicina emocionālo briedumu. Kā teicis šveiciešu psihiatrs un analītiskās psiholoģijas skolas dibinātājs K.G.Jungs “Emocionālās attiecībās atklājas dziļākās brūces un dziedināšanas potenciāls”.
Pētījumi sistemātiski parāda, ka personām, kam ir robežstāvokļa personības traucējumi, psihoterapeitiska ārstēšana ir izaicinoša –raksturīga priekšlaicīga terapijas pārtraukšana.
Pētījumos apkopotie ilgtermiņa ieguvumi no psihoterapijas personām ar RPT ir daudzveidīgi. Priekšplānā tiek izvirzīta samazināta suicidāla un paškaitējoša uzvedība, kā arī psihiatrisko slimnīcu stacionāra apmeklējuma biežums, zemākas medikamentozās devas komorbīdo saslimšanu ārstēšanā, vispārējā psihiskā statusa (samazinās depresijas, trauksmes simptomi), funkcionēšanas (spēja noturēties darba attiecībās, finansiālā sevis nodrošināšana, samazinās somatiskās saslimšanas) un psihosociālo spēju (starppersonu attiecību kvalitāte, t.sk. komunikācija) uzlabojums. Emociju (t.sk. dusmu) regulācijas, frustrācijas un stresa tolerances, impulsu vadīšanas spēju sekmēšana. Paralēli paaugstinās pašrefleksijas spējas, stiprinās iekšējās dialogs, veicinot kontroli starp stimulu un reakciju, kā arī uzlabojas piesaistes komponente, emocionālais briedums, tiek vājinātas traumatiskās pieredzes sekas. Pētījumi neparāda, ka kāds psihoterapijas virziens būtu pārāks. Tātad dziedināta attiecību komponente palīdz daudz sekmīgāk iesaistīties ikdienas dzīvē.
Vispārējas rekomendācijas
Apkopoju dažas vispārējas rekomendācijas, kuras vērts apdomāt un ieviest ikdienas dzīvē, lai stabilizētu psihoemocionālo stāvokli un veicinātu dzīves kvalitāti.
Rīcības plāns krīzes situācijām
Cilvēkiem ar robežstāvokļa personības traucējumiem bieži var aktualizēties suicidālas domas un uzvedība, kā arī pret sevi vērsta agresija – pašdestrukcija. Tas var notikt tik pēkšņi un strauji, sākotnēji pat neapzinoties un nepiefiksējot trigerus. Austriešu psihiatrs V.E. Frankls reiz teicis “starp stimulu un reakciju ir telpa. Šajā telpā atrodas mūsu vara izvēlēties savu reakciju. Mūsu reakcijā ir mūsu izaugmse un brīvība”. Pieturoties pie šīs domas, svarīgi ir izveidot rīcības plānu krīzes situācijām – kur tiks meklēta palīdzība, ja aktualizēsies suicidālas domas? Kāds ir rīcības plāns, ja parādīsies aktīvs impulss sevi graizīt, lietot pārmērīgi medikamentus, alkoholu u.c.? Ko darīt, ja pēkšņi parādīsies izteikta vajadzība pārtraukt kādas attiecības?
Pirms notiek impulsa izlāde, svarīgi paņemt apzināti “pauzi”, nereaģēt emociju iespaidā. Emocijām ir tendence dinamikā vājināties. Pēc tam iespējams veikt analīzi – kas ar mani notika, kādēļ manī aktualizējās konkrētās emocijas, kam sekoja impulsīva izlāde uzvedībā. Šādi trenējoties analīze ar laiku sāk automatizēties, tādējādi pavājinās impulsīva uzvedība, attīstītās pašrefleksijas un emociju regulācijas spējas.
Veidot atbalsta tīklu
Svarīgi veidot atbalsta tīklu. Saprast, kas ir tuvie cilvēki, ar kuriem var atklāti runāt par jūtām, bailēm, dalīties pārdomās. Svarīgi atcerēties, ka tuvinieki un draugi nav “ātrā palīdzība”, tāpēc nevienmēr varēs reaģēt uz nepieciešamību pēc sarunas. Sarunas un tikšanās svarīgi plānot. Citreiz atbalsts ir psihoterapeits, citreiz iespējams zvanīt uz krīzes tālruni, citreiz der arī pašam aprunāties ar sevi.
Sabalansēts režīms
Miega – nomoda cikla, ēšanas un fizisko aktivitāšu sabalansēts režīms. Šie ir aspekti, kam ir preventīva un uzturoša nozīme psihiskās veselības saglabāšanā. Kad cilvēks ir apmierinājis savas fiziskās vajadzības, kļūst vieglāk regulēt emocijas. Piemēram, miega trūkums vai izsalkuma sajūta tikai pastiprina aizkaitināmību, vēlmi konfliktēt. Fiziskās aktivitātes palīdz samazināt saspringumu, trauksmainību, palīdz izlādēt dusmas.
Emociju vadības treniņš
Svarīgi trenēt veidu, kā runāt par emocijām. Bieži vien kad cilvēks izjūt dusmas, bezpalīdzību, vientulību, pamestību var sākt notikt otra vainošana “tu man nepievērs uzmanību” un tas ir tiešais ceļš uz konfliktu, kur abas puses paliek nesadzirdētas. Svarīgi runāt par savām vajadzībām, izejot no “es” perspektīvas. Piemēram, “esmu pamanījusi, ka pēdējo nedēļu sazināmies retāk. Es jūtos noskumusi, vientuļa par to. Es ilgojos pēc Tevis. Kādas Tavas izjūtas un domas par šo? Ko varam ar šo darīt?”. Un vienlaikus svarīgi trenēt arī savu būšu vienatnē, veidojot attiecības un pavadot laiku ar sevi.
Ja notiek grimšana traumatiskās atmiņās, dažādu domu virpuļos, svarīgi trenēt “šeit un tagad” prasmi, atgriežoties tagadnē. Svarīgi pievērsties, kas notiek apkārt – ko es redzu, dzirdu, saožu, sajūtu.
Dzīve situācijas kopumā ir neprognozējamas. Citkārt dzīve un emocionālās ciešanas var būt ļoti intesnīvas ar pavadošām domām “nekam nav jēgas”, ko iekrāso arī bezcerība un bezspēcīgas izjūta. Svarīgi padomāt, vai agrāk dzīvē arī bijušas līdzīgas izjūtas? Kā toreiz tika pārvarēti un izturēti grūti panesami stāvokļi? Kas bijis palīdzošs?
Izmantotā literatūra
Bateman, A., Campbell, C., Luyten, P., Fonagy, P. (2018). A mentalization-based approach to common factors in the treatment of borderline personality disorder. Current Opinion in Psychology, 21.
Cristea, I.A., Gentili, C., Cotet, C.D., Palomba, D., Barbui, C., Cuijpers, P.(2016). Efficacy of Psychotherapies for Borderline Personality Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry, 74(4).
Diamond, G., Diamond, G.M., Levy, S. (2021). Attachment-based family therapy: Theory, clinical model, outcomes, and process research. Journal of Affective Disorders, 294.
Rameckers, S.A. et al., (2021). Effectiveness of Psychological Treatments for Borderline Personality Disorder and Predictors of Treatment Outcomes: A Multivariate Multilevel Meta-Analysis of Data from All Design Types. Journal of Clinical Medicine, 10(23).