Saskaņā ar medicīniskās datu bāzes Up to Date informāciju,  kompulsīva pārēšanās (binge eating) ir populācijā vairāk izplatīta nekā Anorexia Nervosa vai Bulimia Nervosa un lielākā daļa šo pacientu sūdzas par psihosociālās funkcionēšanas pasliktināšanos darbā, mācību, mājas vidē vai  savstarpējās attiecībās. Par kompulsīvu pārēšanos (KP) sāka runāt jau 1959. gadā, kad tika aprakstīti ēšanas paradumi kontekstā ar aptaukošanās rašanos (Eating patterns and obesity), taču kā atsevišķa diagnoze ar definētiem diagnozes kritērijiem, tā parādījās tikai 1990. gadā. 

Pirms ārstēšanas uzsākšanas nepieciešama rūpīga psihiatriskā, medicīniskā un uztures stāvokļa izvērtēšana pie atbilstošiem speciālistiem. Psihiskais izvērtējums ietver sevī attieksmes pret ķermeņa svaru un formu, pašvērtējuma un iespējamo psihiatrisko komorbiditāšu (stresa, depresijas, trauksmes) izvērtējumu. Ņemot vērā to, ka KP rada virkni sarežģītu medicīnisko komorbiditāšu, no kurām biežāk sastopamās ir hipertensija, hiperlipidēmija, 2.tipa cukura diabēts, kardiovaskulāro saslimšanu risks, nepieciešama rūpīga medicīniskā izmeklēšana. Uztures izvērtējums ietver sevī produktu izvēles, pārēšanās veida un biežuma izvērtējumu kontekstā ar esošo uztura paradumu un fizisko aktivitāšu izvērtējumu. 

Labā ziņa ir tā, ka veiksmīgas speciālistu un pacienta sadarbības gadījumā, šos traucējumus ir iespējams novērst pilnībā. Primārā diagnostika pilnībā balstās uz pacienta anamnēzi, KP traucējumu novēršanas taktika un pielietotās metodes būs individuāli piemērojamas katrā konkrētā gadījumā, ko determinē gan traucējumu rašanās etioloģija, traucējumu smaguma pakāpe, KP psihiskās un psiholoģiskās komorbiditātes, iespējamās medicīniskās komplikācijas, motivācija iesaistīties, personības iezīmes, konkrētā dzīves situācija u.c. faktori. 

Interesanti, ka ēšanas traucējumi, arī KP, nereti netiek pamanīti no ārstniecības personu puses. Par to liecina pētījuma rezultāti, kur no 344 (1,5%) pētījuma dalībniekiem, kas atbilda KP diagnozes kritērijiem pēc DSM-5, tikai 11 tika diagnosticēti. Kopējais pētījuma dalībnieku skaits 22 387.

Ārstēšanas mērķi

Kādi tad būtu ārstēšanas mērķi KP gadījumā: samazināt vai pilnībā izslēgt pārēšanās epizodes, kurās zaudēta kontrole pār ēšanu; normalizēt ēšanas paradumu modeli; mazināt psihisko un medicīnisko komorbiditāšu simptomus. Mērķiem jābūt precīziem un izmērāmiem. Piemēram, nevis – ēst veselīgi, bet ēst 2 porcijas augļu un dārzeņu dienā. Mērķis ir jaunas uzvedības apguve, nevis savas esošās uzvedības ierobežošana, kam klienta uztverē varētu būt negatīva pieskaņa.  Mērķis ir iemācīt atpazīt un mainīt ēšanas uzvedību,  mainīt reakcijas (attieksmi) pret dzīves grūtībām un iemācīt tikt galā ar stresa situācijām un emocionālajām reakcijām, kā arī, mainīt negatīvo domāšanu. Nereti ar pārēšanos cilvēks  neapzināti mēģina tikt galā ar stresu, nomāktību, skumjām, nemieru, dusmām, zemu pašvērtējumu… Taču ēdiens tikai uz īsu brīdi dod apmierinājuma sajūtu – jau tūlīt pēc pārēšanās vietā nāk kauns un vainas apziņa, sevis šaustīšana. Praksē bijuši gadījumi, kad cilvēki jauc nogurumu ar izsalkumu un tā vietā, lai atpūstos, pārēdas. Iemācoties atpazīt sava ķermeņa raidītos noguruma vai izsalkuma signālus, var iemācīties reaģēt atbilstoši pieprasījumam. 

Ārstēšanās iespējas

Pieejamā informācija uz pierādījumiem balstīto medicīnisko datu bāzēs sniedz plašu informāciju par ārstēšanas iespējām KP gadījumos, taču palīdzības veidi variē katrā konkrētajā gadījumā. Kopumā palīdzošākās ir psihoterapeitiskās metodes, izvēloties tieši kompulsīvas pārēšanās traucējumiem piemērotākās. Noderīgas un palīdzošas ir arī self- help metodikas, kas pieejamas dažādu aplikāciju veidā. Ņemot vērā psihiatrisko komorbiditāšu ietekmes intensitāti, var tikt pielietota arī farmakoterapija. Ja papildus KP ir liekais svars vai aptaukošanās, tad kā izvēles metode ir uzvedības terapija svara samazināšanai (behavioral weight loss therapy) vai farmakoterapija – saskaņā ar ārstējošā ārsta rekomendācijām.

Secināts, ka psihoterapija bez farmakoterapijas ir efektīvāka nekā farmakoterapija bez psihoterapijas, taču tas ir ļoti individuāli. Farmakoterapija, salīdzinot ar psihoterapiju, dod īstermiņa rezultātu pie KP. Pret trauksmes medikamenti un antidepresanti ne vienmēr reducē kompulsīvas pārēšanās simptomus, bet novērš obsesīvās domas un kompulsīvo uzvedību saistībā ar pārtikas uzņemšanu.

Plaši randomizētie pētījumi, metaanalīzes atklāj, ka psihoterapija ir efektīvākais KP traucējumu reducēšanas veids, ieteicamākās ir kognitīvi biheiviorālās vai starppersonu psihoterapijas metodes.  Pilnīga atveseļošanās (pārbaudīta pēc 4 gadiem) pēc psihoterapeitiskas intervences tika novērota 65% pacientu, bet noturīga atveseļošanās – 25% pacientu. Nav nopietnu kontrindikāciju kognitīvi biheiviorālās terapijas (KBT) izmantošanai KP traucējumu novēršanai, tādēļ tā tiek uzskatīta par efektīvāko. Ja salīdzina terapeita vadītu KBT un pašpalīdzības KBT metožu izmantošanu, tad efektīvāka ir terapeita vadītā, bet mūsdienu tehnoloģiju iespējas piedāvā arī dažādas aplikācijas u.c.  pašpalīdzības metodes, kas būs finansiāli izdevīgākas. Savukārt, starppersonu individuālā psihoterapijas metode būs efektīvāka attiecībā pret KBT, ja KP komorbiditāte ir depresija. Pētījumi pierāda, ka tie, kas saņem KBT, 7X biežāk pārstāj pārēsties. 

Starppersonu psihoterapija (interpersonal psychoterapy) tiek rekomendēta kā izvēles metode, jo saskaņā ar teorētiskajiem konceptiem KP iemesls attiecas uz starppersonu attiecībām. Tas var būt saistīts ar sērām, kas radušās attiecību pārtraukšanas vai tuva cilvēka zaudēšanas rezultātā tuvākā vai tālākā pagātnē. Attiecīgi radušās emocijas tad provocē pārēšanās epizodi. Iemesls var būt arī starp personu lomu konflikti starp ģimenes locekļiem, vecāku – bērnu  vai pāru attiecības, tāpat arī nerealizētas ekspektācijas starppersonu komunikācijā. Iemesls var būt arī dzīves situācijas izmaiņas saistībā ar šķiršanos vai laulību, nodarbošanās maiņu – darba zaudēšanas, jauna darba uzsākšanas gadījumā, sociālekonomiskā, finansiālā vai ar dzīvesvietas maiņu saistīto iemeslu rezultātā. Iemesls KP traucējumiem var būt saistīts arī ar sociālo izolētību, ar grūtībām, kas saistītas ar attiecību uzsākšanu vai uzturēšanu. Starppersonu psihoterapija nav vērsta uz svara samazināšanu, taču atrisinot savstarpējo attiecību problēmas, var tikt pārtraukta KP uzvedība, jo tā bijusi kā atalgojuma vai kompensācijas mehānisms trūkstošajām emocijām. Salīdzinot ārstēšanas rezultātus tiem, kuri saņēma KBT ar tiem, kuri saņēma starppersonu terapiju, ilgtermiņā labus rezultātus uzrādīja attiecīgi 73% un 79% no KP pacientiem. 

Nereti psiholoģiskās komorbiditātes pie KP ir gana sarežģītas un ļoti bieži ir sastopams  perfekcionisms vai zems pašvērtējums. Tajos gadījumos efektīvākā palīdzības metode būs starppersonu terapija, kas kombinējas ar KBT metožu pielietošanu.

Kas notiek smadzenēs?

Neirobioloģiskais kompulsīvās pārēšanās skaidrojums attiecas uz atalgojuma sistēmas un impulsu kontroles traucējumiem galvas smadzeņu struktūrās. Apetītes regulācija galvas smadzenēs ir kompleksa, tās kognitīvajā kontrolē iesaistīta galvas smadzeņu prefrontālā garoza, iesaistās arī emocijas un atmiņas (hipokamps, amigdala), savukārt, sāta un izsalkuma homeostāzi nodrošina hipotalāms, bet atalgojuma sistēma atrodas corpus striatum. Tātad, dažādās galvas smadzeņu struktūras nodrošina apetītes regulāciju, bet ēšanas traucējumu gadījumos ir konstatēti traucējumi šo struktūru darbībā – piemēram, mandeļveida ķermeņa palielinātas aktivitātes dēļ, cilvēki izvēlas kalorijām bagātāku, treknāku pārtiku. Piemēram, atalgojuma sistēmas darbībā, kur nozīme ir dopamīnam, ēšana nodrošina šīs pozitīvās emocijas, tā atkārtoti motivē cilvēku veikt noteiktas darbības lai gūtu atalgojuma/ baudas sajūtu.

Ja atgriežamies pie atsevišķām galvas smadzeņu struktūrām un to darbību saistībā ar KP, tad emocijas ir dabiskas, automātiskas limbiskās reakcijas, tā ir neirofizioloģiska reakcija smadzenēs un emocijas gribas kontrolei nepakļaujas, taču pakļaujas mūsu reakcija uz šīm emocijām, mūsu emociju izraisītā uzvedība, ko tad jāiemācās koriģēt. To nodrošina paškontroles/pašregulācijas mehānismi, ko mēs apgūstam no ārējā uzvedības regulācijas modeļa, kuru bērns sākotnēji apgūst no saviem vecākiem.  Zīdainis savas emocijas nevar apzināti regulēt, jo šajā vecumā prefrontālā garoza, kas atbild par uzvedības kontroli, vēl nav nobriedusi. Tas, ka šī smadzeņu daļa nobriest visas dzīves laikā, dod iespēju mums attīstīt vai pilnveidot savas uzvedības, impulsu kontroles spējas jebkurā vecumā. 

Vēl viena labā ziņa!  Tas, kas ir ģenētiski nosacīts, to mainīt nevaram. Ja paturam prātā, ka ēdiena uzņemšana ir viena no baudām, tad apzināmies, ka neuzņemot ēdienu, kas sniedz baudu, kaut kādā mērā nedodam sev šo baudu, atalgojumu. Apzinoties, ko gribam mainīt, mums ir izvēle – atlikt baudu vai nē. Atlikt varam, ja labi strādā prefrontālā garoza/ pieres daiva, kas dod iespēju apzināti nobremzēt rīcību, kas seko automātiskajai domai vai emocijai. 

Noguruma vai izsalkuma stāvoklī šī impulsu kontrole ir vēl vairāk apgrūtināta. Tas izskaidro lielo pirkumu daudzumu pārtikas nodaļā, ja tur iegriežamies izsalkuši. Arī miega trūkums vai slikta miega kvalitāte palielina apetīti, tādēļ ir tik būtiski izgulēties, atpūsties un ievērot dienas režīmu. Veselīgs uzturs, pietiekams fizisko aktivitāšu daudzums un veselīgs miegs ir veids kā palīdzēt savai pieres daivai funkcionēt vēlamajā virzienā. Salīdzinoši vienkārša rekomendācija ar ko var sākt KP reducēšanu.

Attiecību ietekme uz KP rašanos

Savstarpējo attiecību grūtības bērnībā, skolas gados vai pieaugušā vecumā nereti ir viens no KP etioloģijas faktoriem. Bērnībā vecāki ir tie, kas nodrošina ārējo rāmi, caur kuru bērns apgūst pieredzi, uzvedības regulēšanas prasmes. Atkarībā no bērnu – vecāku savstarpējo attiecību, piesaistes veida un komunikācijas ir atkarīga bērna (kas vēlāk kļūst par pieaugušo) prasme regulēt savu uzvedību. Ja grūtības konstatētas savstarpējo attiecību kontekstā, tās risināmas ar  psihoterapeitiskām metodēm.  

Konsekvence ārstēšanā

Būtiski, ka jebkuras funkcijas, jebkuras jaunas prasmes mēs apgūstam tās regulāri trenējot un regularitāte ir atslēgas vārds šajā procesā. Citādi nebūs gaidītā rezultāta KP novēršanā, ja uzturspeciālista, psihologa vai cita iesaistītā speciālista ieteikumi netiks praktizēti, ieviesti ikdienā un lietoti regulāri, jo tikai noteiktu atkārtojumu rezultātā veidojas jauni neironu savienojumi galvas smadzenēs, kas nodrošina jaunu uzvedības/ attieksmes veidošanos. 

Atceramies, ka nereti klienti vērsīsies pēc palīdzības svara pieauguma gadījumā, vēloties mazināt virssvaru un aptaukošanos, bet ne vienmēr būs identificējuši ēšanas traucējumu klātbūtni. Jau iepriekš rakstīju par to, ka ēšanas traucējumu gadījumā tiem jāatbilst visiem kritērijiem un tikai pēc precīzas diagnostikas iespējams uzsāku ārstēšanu multidisciplināras komandas ietvaros. Un aptaukošanās gadījumos ārstēšanas mērķi būs atšķirīgi nekā pie KP. 

Pašvērtējuma problēmas

Ļoti bieži pie ēšanas traucējumu, arī KP gadījumos  vērojams pazemināts pašvērtējums. Palīdzoša var būt izpratne par ķermeņa formas uztveres veidošanās mehānismiem. Ķermeņa formas uztvere ir viena no centrālajām identitāti veidojošām komponentēm. Šons Galagers (Shaun Gallager) formulējis, ka ķermeņa attēlu (body image) rada cilvēka apzinātais prāts balstoties uz iespēju redzēt un salīdzināt sevi ar citiem.

Tas, kā sajūtam savu ķermeni, veido ķermeņa shēmu (body schema). Lai sajustu savu ķermeni, nav nepieciešams to redzēt. Brīdī, kad cilvēks sevi novēro, psihē tiek aktivizēti noteikti standarti, kas kalpo kā orientieris – atbilstu vai neatbilstu vēlamajam priekšstatam par sevi. Jo izteiktāks paškritiskums, jo lielāka neapmierinātība un negatīvās emocijas saistībā ar sava ķermeņa formu un vēlme to koriģēt. Skaistuma ideālus popularizē masu mediji, taču mūsdienās fotogrāfijas var tikt mainītas izmantojot to elektronisko apstrādi, radot nereālistiskus ārējos veidolus. Attiecīgi – mēs varam izvēlēties standartus, kas ir sasniedzami, bet varam izvēlēties – nesasniedzamos un tā notiek perfekcionisma un pārlieku paaugstinātas paškritikas gadījumos. Tad paša radītas nelaimes sajūtas pamatā ir nereāli augstās prasības pret sevi. Korekcijas ķermeņa attēlam ir elektroniski veiktas, tās var būt arī plastisko operāciju rezultāts, taču masu saziņas līdzekļos tās tiek pozicionētas kā reālistiskas, radot nepilnvērtības sajūtu attēla vērotājam, kas izvērtē sava ķermeņa atbilstību šim nereālajam standartam. Mūsdienu skaistuma industrija atšķirībā no agrāko laiku skaistuma veicināšanas pasākumiem, kas bija iekļauti etniskā, kulturālā vai reliģiskā kontekstā, ir balstīta uz mākslīgā pozicionēšanu par dabisko. 

Nenoliedzami svarīga ir izglītošana un skaidrojums par funkcionēšanas pamatā esošajām fizioloģiskajām norisēm mūsu ķermenī, lai klients izprastu veselīga/ sabalansēta uztura, dzīvesveida un paradumu nozīmi un ietekmi uz mūsu psihisko un fizisko pašsajūtu un spētu apzināti implementēt šīs zināšanas savā ikdienā. 

Anita Salnāja

Mg. psych. (psiholoģijas maģistra grāds klīniskajā psiholoģijā), 

Mg. sc.sal. (veselības zinātņu maģistra grāds uzturzinātnē) 

Izmantotā literatūra

1. Monteleone AM, Pellegrino F, Croatto G, Carfagno M, Hilbert A, Treasure J, Wade T, Bulik CM, Zipfel S, Hay P, Schmidt U, Castellini G, Favaro A, Fernandez-Aranda F, Il Shin J, Voderholzer U, Ricca V, Moretti D, Busatta D, Abbate-Daga G, Ciullini F, Cascino G, Monaco F, Correll CU, Solmi M. Treatment of eating disorders: A systematic meta-review of meta-analyses and network meta-analyses. Neurosci Biobehav Rev. 2022 Nov;142:104857.

2. Hilbert A. Binge-Eating Disorder. Psychiatr Clin North Am. 2019 Mar;42(1):33-43. 

3. Hilbert A, Petroff D, Herpertz S, Pietrowsky R, Tuschen-Caffier B, Vocks S, Schmidt R. Meta-analysis of the efficacy of psychological and medical treatments for binge-eating disorder. J Consult Clin Psychol. 2019 Jan;87(1):91-105. 

4. Hilbert A et al: Early change trajectories in cognitive-behavioral therapy for binge-eating disorder. Behav Ther. 50(1):115-25, 2019

5. Valdez-Aguilar M, Vazquez-Arevalo R, López-Aguilar X, Ruíz Martínez AO, Rosinska M, Mancilla-Díaz JM. Online multidisciplinary treatment of binge eating disorder in people with high weight: a case series study. J Eat Disord. 2023 Jun 1;11(1):86.

6. Citrome L. Binge eating disorder revisited: what’s new, what’s different, what’s next. CNS Spectr. 2019 Aug;24(S1):4-13. 

7. Brownley KA, Berkman ND, Peat CM, Lohr KN, Cullen KE, Bann CM, Bulik CM. Binge-Eating Disorder in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2016 Sep 20;165(6):409-20.

8. Linardon J, Wade TD, de la Piedad Garcia X, Brennan L. The efficacy of cognitive-behavioral therapy for eating disorders: A systematic review and meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 2017 Nov;85(11):1080-1094. 

9. Kessler RM et al: The neurobiological basis of binge-eating disorder. Neurosci Biobehav Rev. 63:223-38, 2016